For å lykkes med å trappe ned og evt. slutte å bruke medisiner som demper psykiske plager (psykofarmaka), vil det for mange mennesker være nødvendig å trappe ned svært langsomt. Langsomt vil i denne sammenhengen si mye langsommere enn det som hittil har vært anbefalt av legemiddelprodusentene, og det som ofte har vært anbefalt av helsemyndigheter og helsepersonell. Mennesker som har lykkes i å slutte med psykofarmaka har ofte erfart at det har vært nødvendig å bruke måneder eller år på å trappe ned, og mot slutten av nedtrappingen har de hatt behov for lavere doser enn den som finnes i de svakeste tablettene som lages. Brukere har visst om dette i flere tiår. De siste årene har også medisinsk forskning bekreftet disse erfaringene. Medisinsk forskning har kalt dette «hyperbol nedtrapping» av medikamenter. Den britiske psykiaterforeningen har, som den første i verden, anbefalt hyperbol nedtrapping hvis man ønsker å avslutte lang tids bruk av antidepressiva.

Det finnes mennesker som har sluttet brått med flere medisiner samtidig, uten at det har vært problematisk. Andre har opplevd betydelig ubehag selv om de har tatt seg tid til å trappe ut medisinene sine over uker eller måneder. Utfordringen er at vi ikke vet på forhånd hvem som får og hvem som ikke får nedtrappingssymptomer under en utfasing av medisinene. Derfor er det hensiktsmessig å vite noe om hyperbol nedtrapping, enten man selv til trappe ned, eller er pårørende eller helsearbeider for en person som trapper ned psykofarmaka.

Den følgende teksten beskriver det «tekniske» rundt nedtrapping av medisiner (f.eks. hvordan sette opp en nedtrappingsplan) og det vitenskapelige grunnlaget for langsom nedtrapping. Det er viktig å nevne her at flere forberedelser er nødvendig før man går i gang med nedtrapping av medisiner. Les derfor teksten på siden Foreberedelser til nedtrapping før du går i gang med nedtrapping.

Et eksempel

La oss starte med et konkret eksempel, så det blir tydelig hva vi mener med «langsom nedtrapping» eller «hyperbol nedtrapping»: En person har brukt den antidepressive medisinen Venlafaksin i tre år, og ønsker å slutte med medisinen. La oss si at vedkommende har brukt en dose på 225 mg om dagen. En skånsom måte å gjøre dette på ville være å trappe ned ca. hver 2. til hver 4. uke, med disse trinnene (i mg): 225 – 150 – 75 – 50 – 37,5 – 27 – 20 – 16 – 13 – 10 – 8,4 – 7 – 5,8 – 4,9 – 4 – 3,3 – 2,7 – 2,2 – 1,7 – 1,3 – 0,92 – 0,58 – 0,28 – 0. Men ser at trinnene i nedtrappingen blir mindre og mindre jo nærmere man kommer mot slutten av nedtrappingen. De minste dosene er mye mindre enn den svakeste tabletten man får tak i i Norge (den er på 37,5, mg). Om man velger fire uker mellom hvert trinn, strekker denne planen seg over en periode på ca. ett år og ni måneder. Det er viktig å si at dette er bare en omtrentlig angivelse. Ofte er det behov for å justere nedtrappingsplanen underveis. Det kan f.eks. bli behov for å ta en pause i nedtrapping fordi det skjer noe uventet og stressende i livet. 

Den mer generelle «oppskriften» bak denne planen er som følger: 

Man trapper ned i større trinn i begynnelsen og i mindre trinn mot slutten. Matematisk kan det formuleres som at man trapper ned med ca. 10-20% av den dosen man til enhver tid befinner seg på. «Trappetrinnene» blir altså mindre og mindre mot slutten av nedtrappingsperioden.

Nedtrappingssymptomer

Hvorfor er det nødvendig for mange å trappe ned så langsomt? Vi vet at noen psykofarmaka (som en del sovemedisiner eller angstdempende medisiner) kan skape en avhengighet. For noen blir avhengigheten så omfattende at livet til slutt stort sett handler om å skaffe seg piller i stadig større dose, for å dempe abstinenser og «sug», og sosiale relasjoner og økonomi blir ødelagt som følge av dette. De fleste psykofarmaka virker imidlertid ikke avhengighetsskapende på denne måten, men det er likevel riktig å si at de ofte skaper avhengighet på en annen måte. «Sug» etter medikamenter, eller ødelagt økonomi som følge av jag etter medisiner, er ikke noe som brukere av f.eks. antidepressiva eller antipsykotika beskriver. Men mange mennesker opplever likevel at de får et kroppslig og psykisk ubehag som kan være overveldende når man bråslutter eller trapper ned for raskt på slike medisiner. Dette er et uttrykk for at kroppen har vent seg til medisinene, og at den kommer i en biokjemisk ubalanse når medisinene plutselig blir borte. Det er ofte ikke et uttrykk for at man får «tilbakefall» til en psykisk «sykdom» man tidligere har fått diagnostisert. Om man trapper ned langsomt, i stedet for å bråslutte, blir disse symptomene ofte mildere og forbigående, og fullt mulig å håndtere. Det er også mange som har erfart at rask reduksjon av dose gir voldsomt ubehag, og at dette ubehaget forsvinner – nærmest over natten – dersom man går tilbake til opprinnelig dose. Man kan kalle dette ubehaget for «avhengighet», «abstinens», «nedtrappingssymptomer» eller «seponeringssymptomer». Fagfolk er ikke enig seg imellom hva man skal kalle dette. For den som opplever intense symptomer vil nok «abstinens» være det naturlige ordet å bruke. 

Hva vet vi om det som skjer i kroppen når man får nedtrappingssymptomer? 

Det finnes store samlinger av enkeltberetninger, og systematiske kartlegginger av grupper av mennesker som har gjennomgått både (for) rask, og langsom, nedtrapping av psykofarmaka. I tillegg er det de siste årene gjort billeddannende studier som beskriver hva som skjer i hjernen ved nedtrapping av medisiner – helt ned på reseptornivå; dvs. at vi vet noe om hvordan hjernecellenes «mottakere for medisiner» reagerer når man trapper opp og trapper ned psykofarmaka.

Kroppen vår er et system som forsøker å opprettholde en stabil balanse i møte med ulike miljøpåvirkninger. Går vi lettkledd ut en vinterdag vil kroppen begynne å skjelve for å produsere varme, slik at den kan holde en temperatur på 37 grader. På en het sommerdag vil kroppen svette for å kjøle seg ned, slik at temperaturen også da holder seg på 37 grader. På denne måten er kroppen i en likevekt. 

Kroppen har en tilsvarende reaksjon når vi tilfører medisiner. Hjernecellene har reseptorer i celleveggen som fungerer som mottakere for de medisiner vi tilfører kroppen. Reseptorene er proteiner med en helt bestemt form, og de ulike formene «passer til» ulike medisiner. Man kan tenke på reseptorene som nøkkelhull, og medisinene som nøkler. Når medisinen kommer til reseptoren «skrur den på» (eller «av») en prosess inni cellen. Når hjernen får tilført medisiner regelmessig over tid vil det settes i gang prosesser som trekker i retning av den tilstanden hjernen var i før den fikk medisiner. Dette skjer ved at hjernen reduserer antall reseptorer i celleveggen (hvis medisinene «skrur på» en prosess) eller øker antallet reseptorer (hvis medisinene «skrur av» en prosess). 

Et eksempel: Mange antipsykotiske medisiner fungerer ved å blokkere («skru av») en bestemt type reseptorer i hjernen. (En del mennesker opplever da at symptomer som stemmehøring eller angst blir redusert). Hjernen kompenserer for denne blokkeringen over tid ved å lage flere reseptorer, slik at den totale mengden reseptorer som fungerer blir tilnærmet like stor som før medisinene kom. Problemet oppstår når man så slutter brått med medisinene. Man kan bruke et annet bilde for å forklare situasjonen: Man kan tenke på reseptorene som sluser i en elv. Når medisinene gjør at sluser lukkes (reseptorene «skrus av» / blokkeres) vil hjernen kompensere for at det skal være god vannføring nedenfor de lukkede slusene. Det gjør den ved å lage nye sluser (reseptorer). Når medisinene fjernes, blir de gamle, lukkede slusene brått åpnet, i tillegg til at de nye slusene også er der. Resultatet er flom. Den tilsvarende opplevelsen vil for mange være en sterk økning i symptomer, som f.eks. hallusinasjoner og angst – men med større intensitet enn de har hatt noen gang tidligere.

Hvordan arter nedtrappingssymptomer seg?

Kvalme, oppkast, hodepine, diaré, forstoppelse, hjertebank, muskel-skjelettsmerter, kramper, influensalignende symptomer, svette, rastløshet, svimmelhet og balanseproblemer er eksempler på kroppslige symptomer man kan oppleve ved nedtrapping av psykofarmaka. Noen har endrede sanseopplevelser som f.eks. prikking eller brenning i huden, opplevelse av at det går elektriske støt gjennom hode/kropp, overfølsomhet for lyd og lys, eller synsforstyrrelser. Eksempler på mentale symptomer ved nedtrapping er bl.a. nedstemthet, selvmordstanker, angst, sinneutbrudd, plutselig gråt, følelsesmessig nummenhet, hallusinasjoner, paranoia, psykose, forvirring, søvnvansker og livlige drømmer. 

Når man trapper ned medisiner er det viktig å vite at slike symptomer kan skyldes nedtrappingen. Skulle noen av dem dukke opp mens man trapper ned, betyr de ikke nødvendigvis at man holder på å få et «tilbakefall» – de vil ofte bare være et uttrykk for at kroppen tilpasser seg en lavere dose med medisiner. Får man nye kroppslige symptomer betyr det heller ikke nødvendigvis at man har en ny kroppslig sykdom som skal behandles med at man legger til nye medisiner.

Hvem er det som får abstinenssymptomer?

De studiene som er gjort viser at ca. en tredjedel av de som vil slutte med antidepressiva vil være disponert for å få betydelige abstinenssymptomer dersom nedtrappingen er for rask. Vi kan ikke forutsi hvem som får abstinenssymptomer, selv om vi vet litt om noen av risikofaktorene. Det betyr at dersom du ønsker å trappe ned medisiner kan det være lurt å prøve seg fram med forsiktige steg i begynnelsen, og å være klar over at risikoen for abstinenssymptomer vil øke igjen mot slutten av nedtrappingen, selv om begynnelsen har gått greit.

Langvarig bruk av en medisin er en viktig risikofaktor for utvikling av nedtrappingssymptomer. Etter et par måneders bruk vil mange medisiner kunne gi abstinens eller betydelig ubehag dersom man bråslutter på dem. Mange har erfart at jo flere år man har brukt et medikament, jo mer sårbar blir man for å utvikle nedtrappingssymptomer.

Medikamenter som «vaskes ut» av kroppen fort (dvs. medisiner med kort halveringstid) gir økt risiko for seponeringssymptomer. Visse medikamenter er mer kjent for å gi nedtrappingssymptomer enn andre, uavhengig av halveringstiden.

Mennesker som tidligere har opplevd å få en sterk reaksjon når de har bråsluttet med en medisin, eller glemt å ta den et par dager, vil ha høyere sannsynlighet for å få nedtrappingssymptomer når de går gjennom en nedtrapping av den samme medisinen, også om de trapper ned langsomt.

Det er viktig å huske at forskning stort sett sier noe om hva som er vanlig hos en gruppe mennesker, og at det likevel kan være svært ulikt hvordan enkeltpersoner reagerer på nedtrapping eller bråslutt av medikamenter.

Hva skjer i hjernen når man trapper ned svært langsomt?

Når hjernen tilføres medisiner, er det en øvre grense for hvor mye medisin hjernen kan «ta opp» – dvs. det er en grense for hvor mange reseptorer medisinen fester seg til. Ut over denne grensen vil økning av dosen ikke gi noen økning av effekt. Det vil bare føre til et overskudd av medisin som ikke får festet seg til hjernecellene. Man kan tenke seg at det er som å legge en søkkvåt klut i en bøtte med vann – kluten blir ikke våtere av det. Ved høye doser vil ca. 80% av reseptorene ha «tatt imot» medisin, mens det altså hele tiden er ca. 20% av reseptorene som ikke har noe medisin på seg (og som heller ikke ville fått medisin på seg selv om man økte dosen). Vi sier at hjernen da har en reseptormetning på 80%. 

Når man bruker en høy dose medisin, og begynner å redusere forsiktig, vil det nesten ikke påvirke reseptormetningen. Vi kan bruke den antipsykotiske medisinen olanzapin (Zyprexa) som eksempel. Med en dose på 20 mg i døgnet er reseptormetningen på ca. 80 %.2 Med en dose på 10 mg er reseptormetningen på 70%. Om man halverer dosen skjer det altså likevel nesten ingen ting i hjernen. Ved en dose på 4,5 mg er reseptormetningen på 50%. Vi ser altså at selv om medisindosen er redusert til en fjerdedel av den opprinnelige dosen så er reseptormetningen bare halvert. Om man trapper ned medisinen videre til minste tablettstørrelse som er tilgjengelig på markedet – 2,5 mg – er reseptormetningen fortsatt hele 35 %. Hjernen har altså et stykke igjen før den er medisinfri, men det finnes ikke mindre tabletter som kan «hjelpe» hjernen det siste stykket på veien i nedtrapping. Mange mennesker har opplevd at det har vært svært ubehagelig å gå skrittet fra 2,5 mg direkte til 0 mg olanzapin. Det har derimot blitt lettere om de har lagt inn så mye som fem, ti eller 15 trinn mellom 2,5 og 0 mg. Da vil f.eks. en dose på 1 mg gi en reseptormetning på 20 %, en dose på 0,5 mg gi en reseptormetning på 10%. 

Oppsummert kan man si at når man trapper ned denne medisinen skjer det veldig lite i hjernen i begynnelsen – selv om man trapper ned med ganske store trinn – mens det mot slutten skjer veldig mye i hjernen – selv om man trapper ned i ganske små trinn. En langsom, skånsom nedtrapping handler om å sørge for at reseptormetningen synker jevnt, mens medisindosen synker ujevnt – dvs. med stadig mindre trinn. Det er dette som menes med «hyperbol nedtrapping». 

En slik hyperbol nedtrapping oppnår man altså ved å redusere rundt 10-20% av den aktuelle dosen, gjentatte ganger, og som oftest godt forbi minste tilgjengelige tablettstørrelse, før man seponere (slutter med) medisinen. (De aller siste trinnene vil nødvendigvis være større enn 10-20% – når man slutter helt med medisinen vil det siste trinnet alltid være en reduksjon på 100%).

Små doser

Utfordringen på slutten av en nedtrapping er at de fleste psykofarmaka ikke lages i de små dosene som man trenger for å kunne trappe ned virkelig langsomt. Her har brukere i lang tid funnet løsninger ved å f.eks. knuse tabletter og blande dem ut i vann eller å fortynne medisin som finnes i flytende form. De senere årene har det også kommet anbefalinger fra fagfolk på hvordan man kan gå fram for å lage små doser, nettopp ved å bruke disse metodene. En utfordring kan være at disse anbefalingene er basert på forhold i andre land (Storbritannia, for eksempel) og at preparater i disse anbefalingene ikke er tilgjengelige i Norge. Mye av det som anbefales kan likevel overføres direkte til norske forhold. 

Den mest detaljerte og omfattende veiledningen som finnes for å lage små doser er den som er laget for antidepressiva, og som er beskrevet i boken «The Maudsley Deprescribing Guidelines Antidepressants Benzodiazepines, Gabapentinoids and Z-drugs» av Mark Horowitz og David Taylor (2024). Her finner man detaljert veiledning med nedtrappingsplaner for enkeltmedikamenter, og mye informasjon om praktiske ting å ta hensyn til når man lager små doser. Skal man knuse tabletter er det f.eks. viktig å vite om tabletten kan løses i vann. Skal man tømme innholdet i en kapsel for å innta deler av det må man vurdere om innholdet må fylles tilbake i en kapsel før man inntar medisinen i den nye, lave dosen. 

Den danske psykologen Anders Sørensen, som har en doktorgrad i nedtrapping av psykofarmaka, har skrevet en bok som gir tilsvarende veiledning for flere medikamentgrupper, og boken inneholder også forslag til nedtrappingsplaner for en rekke vanlige psykofarmaka. Boken heter «Noget I bør vide… Om udtrapning af psykofarmaka».  Det finnes også gode videoveiledninger på nett som viser hvordan man kan gå fram praktisk for å lage små doser. Der hvor veiledninger fra andre land ikke passer til norske forhold, finnes det norske «knuse-delelister» på nett, som mange velger å bruke for å finne svar på praktiske spørsmål som f.eks. om en tablett kan løses i vann.

Ved universitetssykehuset i Utrecht (Nederland) ble det for en del år siden utviklet tapering strips, som er et godt verktøy for hyperbol nedtrapping av psykofarmaka. Dette er tablettremser som inneholder tabletter med minkende medisinmengde, til slutt også i svært små doser, svarende til en hyperbol nedtrapping. Man slipper altså å lage lave doser selv. Man tar «dagens dose» i tablettremsen og ferdig med det. Dessverre er det ikke lenger tillatt å importere disse tablettremsene til Norge.

Redusere – stabilisere

Mange ønsker seg en oppskrift på hvordan de kan gjennomføre en nedtrapping. Det er fint å ha en plan å gå etter, men denne planen må justeres underveis. Dersom man utvikler sterke nedtrappingsreaksjoner kan det være behov for å senke tempoet i nedtrapping, eller å gå opp i dose igjen og fortsette nedtrappingen langsommere enn opprinnelig planlagt. Mange kan etter hvert kjenne igjen et mønster der de vet omtrent hvor lang tid det går fra dosereduksjon til nedtrappingssymptomene kommer, og hvor lang tid det tar til «bølgen» med nedtrappingssymptomer legger seg igjen. Det kan være hensiktsmessig å styre nedtrappingen i forhold til dette mønsteret. Da kan man trappe ned («redusere»), vente ut «bølgen» med nedtrappingssymptomer til man er tilbake til en «baseline» og så hekte på en pause (= stabilisere), før man trapper ned et nytt trinn. Slik pendler man mellom å redusere og å stabilisere gjennom hele nedtrappingen.

For å planlegge nedtrappingen i detalj viser vi til den anbefalte litteraturen under fanen ressurser på dette nettstedet. En plan for nedtrapping må ofte tilpasses underveis, i en åpen og likeverdig dialog mellom den som yter og den som mottar helsehjelp. 

FORBEHOLD

Denne nettsiden oppsummerer og tilgjengeliggjør generell informasjon om skånsom nedtrapping av psykofarmaka, basert på tilgjengelig informasjon fra forskning og brukererfaringer. Informasjonen må tilpasses den enkeltes situasjon. Nedtrapping bør gjøres i samråd med lege. Informasjonen på denne nettsiden kan ikke erstatte de nødvendige individuelle vurderingene som må gjøres i dialog mellom lege og pasient ved forskrivning av psykofarmaka og ved nedtrapping av psykofarmaka. Nedtrappingsnettverket legger til rette for at likepersoner med erfaring fra nedtrapping av psykofarmaka kan utveksle erfaringer. Nedtrappingsnettverket medarbeidere og nedtrappingsnettverkets referansegruppe gir ikke individuell veiledning gjennom nettstedet eller råd til enkeltpersoner om hvordan nedtrapping kan gjennomføres. Nedtrappingsnettverkets medarbeidere kan ikke yte akutt hjelp ved medisinske/psykiatriske akkuttsituasjoner.